医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度

为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据原卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求制定本制度，各相关科室人员必须严格执行。

组织管理：医院建立医院感染暴发报告管理责任制，法定代表人为第一责任人，院感科建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例监测消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

一、监测与报告

（一）监测

院感科建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

（二）报告

医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

1. 医院感染暴发的院内报告程序与时限：

（1）发生疑似医院感染暴发和医院感染暴发情况的所在临床科室，应由经管医生填写感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样并于1小时交医院感染管理人员手上或电话报告院感科负责人。如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应报院总值班，院总值班报告带班院领导并通知院感科负责人。

（2）在收到报告后，院感科专职人员应在1小时之内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长进行电话报告，此外还应同时向医务科、护理部、药械科及后勤总务部门进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。

2. 医院感染暴发上报程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由院感科填写医院感染暴发信息报告表并按程序报告上级卫生行政部门和疾控中心。传染病医院感染暴发除院感科按感染暴发程序报告外，还必须按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行报告。

（1）经调查证实发生以下情况时应当于12小时内向卫健委及疾病预防控制中心报告。

5例以上疑似医院感染暴发；

3例以上医院感染暴发。

（2）我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，在2小时内向市卫健委报告，并同时向疾病预防控制中心报告。

10例以上的医院感染暴发；

发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

二、应急处置

（一）调查与判断：

1. 院感科在监测工作发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理。

2. 医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科室及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动，负责组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施，负责协调相关科室配合卫生行政部门开展调查及防控工作。

（二）查找感染源

院感科、检验科应对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。

（三）分析引起感染的因素

对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点，并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调査，确定感染途径。

（四）医院感染暴发的控制措施

在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施，具体措施有：

1. 对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离；

2. 切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施，对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体；

3. 对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停收治新病人。有条件时可对易感病人采取必要的个人防护技术；

4. 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极査找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施。明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染；

（五）在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。